Función respiratoria y rehabilitación en esclerosis múltiple

Los déficits motores no sólo afectan a la musculatura de las extremidades y del tronco, sino que también influyen en la musculatura respiratoria, provocando una disminución de la fuerza y de la resistencia. La debilidad de esa musculatura, el control anómalo de la respiración y la disminución de la elasticidad del sistema respiratorio, con el consecuente incremento del trabajo, pueden desencadenar alteraciones respiratorias en la EM. No hay que olvidar que, aunque la causa más importante del debilitamiento de la musculatura es la desmielinización, existen otros factores, que pueden contribuir a dicho síntoma: la inactividad y el consecuente desacondicionamiento, que provocan una alteración en la capacidad oxidativa de los músculos esqueléticos, o los corticoides, frecuentemente prescritos durante el curso de la enfermedad, que también pueden producir cambios en los músculos.
La debilidad muscular respiratoria aparece en las fases iniciales de la enfermedad, pero no es reconocida por los profesionales de la salud hasta estadios más avanzados. Esto es debido a que la mayoría de afectados inicialmente no se da cuenta del síntoma (a excepción de situaciones de exacerbación). Además, las pruebas de función pulmonar habituales no son efectivas en la detección de la pérdida de fuerza de la musculatura respiratoria, ya que la valoración de las presiones inspiratorias y espiratorias máximas son las que ponen de manifiesto la alteración, y permiten la detección temprana. En estudios recientes, en los cuales se han utilizado pruebas de presión máxima, se ha detectado que un 52% de los casos de diagnóstico reciente sufre algún tipo de afectación pulmonar. Las complicaciones respiratorias, sobre todo la neumonía, están consideradas la mayor causa de morbimortalidad de afectados por EM en fases avanzadas.
Métodos de medición de la función pulmonar en la EM
Las pruebas de función pulmonar habituales no son capaces de detectar la disfunción pulmonar en fases iniciales, ya que no valoran la fuerza muscular respiratoria que suele estar dañada a nivel neuromuscular. La realización específica de pruebas de Presión Inspiratoria Máxima (PIM) en pacientes ambulatorios da como resultado valores medios situados entre el 55% y el 77% de los valores de referencia, mientras que, en el caso de la Presión Espiratoria Máxima (PEM), los valores se encuentran entre el 34% y el 60% de los de referencia.
Para un diagnóstico temprano de los síntomas respiratorios, se recomienda el uso del Índice Pulmonar (PDI). Este índice (desarrollado por Smeltzer et al.) está compuesto por signos clínicos que incluyen:

• La información recogida del paciente sobre la dificultad para eliminar secreciones pulmonares.
• La información expresada por el paciente sobre la presencia de una tos débil.
• La observación por parte del examinador de la tos del paciente.
• La observación por parte del examinador de la capacidad que presenta el paciente para contar numéricamente, de forma consecutiva y en una sola exhalación, después de una inspiración máxima. El rango oscila entre 4 y 11 puntos (siendo los parámetros: leve 4-5, medio 6-8, elevado 9-11). Las puntuaciones elevadas se asocian con un incremento de las dificultades respiratorias y con una mayor alteración en los tests de función pulmonar. Hay que recordar que la realización de dichos tests es laboriosa y estresante para los pacientes con EM, y en cambio, el PDI es una valoración sencilla.

La validez y fiabilidad de este índice fue descrita al detalle. Se trata de un práctico y rápido predictor clínico de disfunción respiratoria, y se recomienda su uso para la detección precoz de la disfunción de la musculatura respiratoria en la EM.
Muchos son los factores que pueden afectar al índice de PIM y de PEM como la fatiga sistémica, la espasticidad, la poca coordinación de la musculatura respiratoria, la debilidad de las extremidades, los síntomas bulbares, la debilidad de la musculatura facial y la cooperación en función de las alteraciones cognitivas. Todo ello provoca que muchas de las mediciones no se puedan realizar o estén sesgadas. Para obtener resultados reproducibles es necesario realizar una exploración neumológica completa que incluya los siguientes puntos:

• Antecedentes de tabaquismo y de patologías respiratorias
• Valoración de la disnea
• Pulsioximetría
• Radiografía de tórax
• Test de función pulmonar
• Valores de laboratorio (gases sanguíneos, hemoglobina, hematocrito, etc.)
• Examen físico (signos vitales, observación e inspección de la postura, coloración de uñas, capacidad de habla, cianosis y examen del estado físico general)
• Palpación, percusión y auscultación pulmonar

La afectación neurológica y el tiempo de evolución de la EM. Su implicación en la función pulmonar
Buyse y otros observaron una relación significativa entre el nivel de afectación neurológica mediante el Expanded Disability Status Scale EDSS y el PDI. Todos los PDI tendían a ser mejores en el grupo con un EDSS inferior a 7. Advirtieron una correlación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y las funciones pulmonares, pero esta era débil.
Otros autores observaron resultados similares. Así, se concluye que es posible la relación entre el nivel funcional mediante EDSS y el grado de afectación de los parámetros de función respiratoria, aunque no respecto a la relación con el tiempo de evolución o a la duración de la enfermedad.
En personas con afectación moderada-grave (EDSS>6.5), los valores de la PIM están entre el 27% y el 74% de los valores de referencia, y los de la PEM, entre el 18% y el 51%. En personas con afectación leve-moderada (EDSS
Entrenamiento de la musculatura respiratoria
El efecto del entrenamiento de la musculatura respiratoria en pacientes con EM se ha estudiado en diversos artículos durante los últimos 10 años. Los estudios publicados sugieren que el entrenamiento de la musculatura respiratoria en pacientes con discapacidad severa puede aumentar la fuerza y la resistencia de dicha musculatura, y en consecuencia, retrasar el desarrollo de complicaciones respiratorias. Existe evidencia científica de que el entrenamiento de la musculatura espiratoria incrementa la PEM en afectados leves y moderados, mediante el uso de entrenadores espiratorios e incluso existen protocolos desarrollados por autores como Smeltzer, Gosselink y Chiara.

También existe evidencia científica que justifica el entrenamiento de la musculatura inspiratoria para incrementar la PIM en afectados leves o moderados, utilizando entrenadores inspiratorios.

Hay autores como Klefbeck y Fry-Welch que han desarrollado estudios protocolizando el entrenamiento, en los cuales se llega a la conclusión de que hay mejoras. En uno de estos estudios se demostró también que el entrenamiento de la musculatura inspiratoria incrementa el recorrido de marcha y mejora el equilibrio.

Conclusiones
En la última década, ha aparecido un gran interés en conocer científicamente la afectación del aparato respiratorio en pacientes de EM. Las investigaciones recientes muestran la presencia de debilidad muscular respiratoria en fases iniciales y, en muchas ocasiones, las pruebas de función pulmonar presentan resultados normales hasta que la pérdida de fuerza muscular alcanza el 50%. De la misma manera, citan que en cualquier nivel de afectación es posible mejorar la fuerza de la musculatura respiratoria mediante un entrenamiento específico.
Se puede concluir que un correcto programa de rehabilitación en EM debe incluir Fisioterapia Respiratoria, sea cual sea el estadio de la enfermedad, con objetivos preventivos o de tratamiento. Esta permitirá incrementar la capacidad respiratoria, prevenir complicaciones relacionadas con la capacidad tusígena y del habla y educar para conseguir una respiración lo más económica posible, que disminuya la intensidad de la fatiga o evite su aparición.

Revisión Bibliográficarealizada por Noemí Martínez. Fisioterapeuta, Hospital de Dia “Mas Sabater”, Reus. Con fecha de septiembre de 2012, y rango de búsqueda entre los años 1990-2012.
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2.- Smeltzer SC, Surnick JH, troyano R, CooK SD, Duran W, Gavietes MH. Respiratory funcion un multiple sclerosis. Utility of clinical assesment of respiratory muscle function. Chest 1992 Feb;101 (2): 479-84.
3.- Rasova K, Brandejsky P, Havrdova E, Zalisova M, Resoba P. Spiroergometric and spirometric parameters in patients with multiple sclerosis: are there any links between these parameters and fatigue, depression, neurological impairment, disability, handicap and quality of life in multiple sclerosis? Multiple Sclerosis 2005, Vol. 11, No. 2, 213-221.
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5.- Klefbeck B, Hamrah Nedjad PT, MSc Effect of inspiratory muscle training in patients with multiple sclerosis. Physical Medicine and Rehabilitation. July 2003.
6.- Chiara T, Martin AD, Davenport P, Bolser D. Expiratory muscle strength training in persons with Multiple Sclerosis having mild to moderate disability: effect on maximal expiratory pressure, pulmonary function and maximal voluntary cough. Archive Physical Medicine Rehabilitation. Vol 87. April 2006.
7.- Fry-Welch D, Wagner M, Jackson E, Chokshi A, Pfalzer L. A ten week inspiratory muscle training program improves physical performance in persons with multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther 2004; 28 (4): 181-182.
8.- Fry D, Chiara T. Pulmonary Dysfunction, assessment and treatment in multiple sclerosis. Int J MS Care. 2010; 12: 97-104.